訪問督促計画及び実績表
　	　　　年　　月　　日の督促の結果は、次のとおりです。	　	
		訪問年月日	訪問者氏名	
	課長	課補	主査	係員	　	　	　			
								・　　・	　	
	　	　	　	　	　	　				
								・　　・
	　	

住宅名

号数	督促対象者	滞納月	領収月分	納付月分	督促状況	不在	指導事項	　	
	電話	滞納額	領収金額	納付済額	確認	相手方	内容