町営住宅家賃滞納者調書
住宅名	　	号数	　	氏名	　	電話	　　　　（　　）	入居年月日	　	
退去年月日	　	転出先	　	
勤務先及び住所	電話　　　　　　　　　　　
	家族状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先　・　連絡先	収入額	
			　	本人	　	　	　	
連帯保証人	氏名	電話		　	　	　	　	　	
	住所	　		　	　	　	　	　	
	勤務場所及び住所	電話
		　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	
	氏名	電話		　	　	　	　	　	
	住所	　		　	　	　	　	　	
	勤務場所及び住所	電話
		　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	

強制措置	（支払命令）申立　　　　年　　月　　日	（支払命令）申立　　　　年　　月　　日	（財産の強制執行）申立　　年　　月　　日	滞納原因	
	対象	　　年　月分～　年　月分　か月	対象	　　年　月分～　年　月分　か月	（執行の内容）執行　　年　　月　　日	　	
		　　　　　　　　　　　　　　　　円		　　　　　　　　　　　　　　　　円	　	　	
	仮宣通達　　　年　　月　　日	仮宣通達　　　年　　月　　日	　	　	
	（訴の提起）　　　　　　　年　　月　　日	（明渡しの強制執行）　　　年　　月　　日	（財産の強制執行）申立　　年　　月　　日	　	
	判決　　　年　　月　　日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	（執行の内容）申立　　年　　月　　日	　	
	　	　	　　　　　　　　申立　　年　　月　　日	　	
	（和解）申立　　　年　　月　　日	（和解条項違約）分割納付分	　	　	　	　	　	　	
	　　　　　　　成立　　　年　　月　　日	当月分	　	　	　	　	　	　	

滞納明細（　　　　年　　月～　　　　年　　月）	
　　　　年以前	月別	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	月別	滞納額累計	
　		滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日		月数	金額	摘要	
　	４	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	４	　	　	　	
	５	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	５	　	　	　	
	６	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	６	　	　	　	
	７	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	７	　	　	　	
	８	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	８	　	　	　	
	９	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	９	　	　	　	
	10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	10	　	　	　	
	11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	11	　	　	　	
	12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	12	　	　	　	
	１	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	１	　	　	　	
	２	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	２	　	　	　	
	３	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	３	　	　	　	
　	合計	　	　	　	　	　	　	合計	　	

その２
町営住宅家賃滞納者調書
滞納明細（　　　　年　　月～　　　　年　　月）	　	
月別	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度		
	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日		
４	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
５	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
６	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
７	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
８	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
９	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
１	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
２	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
３	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
合計	　	　	　	　	　	　	　	　		

滞納明細（　　　　年　　月～　　　　年　　月）	
月別	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	月別	滞納額累計	
	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日	滞納家賃	納入年月日		月数	金額	摘要	
４	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	４	　	　	　	
５	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	５	　	　	　	
６	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	６	　	　	　	
７	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	７	　	　	　	
８	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	８	　	　	　	
９	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	９	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	10	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	11	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	12	　	　	　	
１	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	１	　	　	　	
２	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	２	　	　	　	
３	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	３	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	合計