事業名	　　　　　年度	
事業場所	安芸太田町	
事業期間	着手　　　　年　　月　　日　　完成　　　　　年　　月　　日	
補助指令額	￥	
完成届出年月日	　　　年　　月　　日	検査年月日	　　　年　　月　　日	
補助団体代表者	　	

　上記事業について検査し、相違なく完成したことを認めます。
　　　　　　　年　　月　　日

検査員職氏名　　　　　　　　　　
立会人職氏名　　　　　　　　　　

　安芸太田町長　　　　様