課長	簡易水道工事完成通知書	
　	工事名	　	
	工事場所	　	別紙平面図どおり	
主幹	完成年月日	　　　　年　　月　　日	
　	　上記工事が完成したので通知します。

　　　　　　　年　　月　　日

請負者　　　　　　　　　　	
課長補佐		
　		
主査		
　		
合議		
　	検査年月日	年　　月　　日　　	検査者	　	
	　　安芸太田町長　　　　　様	
担当