第　　　　　号

簡易水道指定給水装置工事事業者証

氏名　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、安芸太田町簡易水道指定給水装置工事事業者として許可したものである。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

有効期限　　　年　　月　　日までとする。

安芸太田町長