（※印のところだけ記入してください。）
課長	受付第　　　号	給水装置消防演習使用届	
	水道のある場所	※
　　安芸太田町大字　　　　　　　番地	
　			
	水せん番号	　	
主幹・課長補佐	所有者住所氏名	※
　　安芸太田町大字　　　　　　　番地	
	使用日時	※	
　		　　　　　　年　　月　　日　午	前
後	　　時　　分から	
	　上記のとおり消防演習のため水道を使用したいので、安芸太田町簡易水道事業給水条例第22条の規定によりお届けします。

※　　　　年　　月　　日
※使用者（住所）　安芸太田町大字　　　　　　　番地
　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　安芸太田町長　　　　様	
主査		
　		
担当		
　		
合議		
	使用時間	午	前
後	時　分から　午	前
後	時　　分まで	
　	使用料金	円　	
	立会者職氏名	　	
	　備考	№

立会手数料

　金　　　　　円