（※印のところだけ記入してください。）
課長	管理人選定（変更）届	
　	水道のある場所	※　安芸太田町大字　　　　　　番地	
	水せん番号	　	
主幹・課長補佐	管理人の住所氏名	※　安芸太田町大字　　　　　　番地	
	旧管理人の住所氏名	※　安芸太田町大字　　　　　　番地	
　	選定年月日	※　　　　　年　　　月　　　日	
	　安芸太田町簡易水道事業給水条例第19条の規定により、上記のとおり管理人を選定したのでお届けします。
　※　　　　　年　　月　　日
　※使用者又は所有者（連署）
　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　※管理人（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　安芸太田町長　　　　　様	
主査		
　		
担当		
　		
合議		
　		
　備考　管理人の住所変更の届出は、この様式に準ずるものとする。