（※印のところだけ記入してください。）
課長	代理人設定（変更）届	
　	水道のある場所	※　安芸太田町大字　　　　　　番地	
	水せん番号	　	
主幹・課長補佐	所有者の住所氏名	※　安芸太田町大字　　　　　　番地	
	代理人の住所氏名	※　安芸太田町大字　　　　　　番地	
　	設定年月日	※　　　　　年　　　月　　　日	
	　安芸太田町簡易水道事業給水条例第18条の規定により、上記のとおり代理人を設定したのでお届けします。
　※　　　　　年　　月　　日
　※所有者（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　※代理人（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　安芸太田町長　　　　　様	
主査		
　		
担当		
　		
合議		
　		
　備考　代理人の住所変更届出は、この様式に準ずるものとする。