受付印　
水道使用及び異動届　　　　　　　　　
　受付時合議欄	　	
合議	主査	課長補佐	主幹	課長	　		
　	　	　	　	　		　	

　	１　給水開始　２　給水中止　３　名義変更
４　使用者変更　５　　減免　６　　還付
７　量水器取替　８　送付先変更　９　　廃止	

給水装置の場所	　　　　　　　　　　　
安芸太田町大字　　　　　番地　（目標）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
異動年月日	年　　　　月　　　　日	使用者番号	　	
		順路番号	　	
フリガナ	新	旧	
	　	　	
使用者名	　	　	
所有者名	　	　	
量水器	口径	13・20	新	検満　　　　　／	旧	検満　　　　　／	
		25・40		番号		番号	
		50・75		指示数		指示数	
１　減免

２　還付	月分	ｍ３・　　円⇒　　ｍ３・　　円	処理日	・　	
	月分	ｍ３・　　円⇒　　ｍ３・　　円	調定日	・　	
	月分	ｍ３・　　円⇒　　ｍ３・　　円	還付日	・　	
精算	（　）　月分	（　）　月分	精算方法	１　口座振替
２　受領（ ・ ）	
	円	円			
備考	　	
　	
新住所	〒
電話番号（　　　）　　　―　　　　	
　　上記のとおり届出（申請）します。
　　　年　　　月　　　日　　　
　　　　　　　　　　　　　　　届出人　　　  住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　）　　　―　　　　　
処理後決済欄　　　　　　　　　　　　　
検針表	徴収簿	受付台帳	処理済印	　	合議	主査	課長補佐	主幹	課長