（※印のところだけ記入してください。）
課長	受付第　　　　号	給水装置工事使用材料検査願書	
　	工事をする場所	※安芸太田町大字　　　　　　　　番地（　　　　）	
	工事申込をした人	氏名	
主幹・課長補佐	　上記のとおり使用材料の検査を受けたいので、安芸太田町簡易水道事業給水条例第６条第２項の規定によりお願いします。
　　　※　　　　　年　　月　　日
　　　※　願出者　　　（住所）安芸太田町大字　　　番地（　　）
　　　　　　　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　
　　安芸太田町長　　　　様	
　		
		
主査		
　		
	品名	寸法	数量	単価	金額	品名	寸法	数量	単価	金額	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
担当	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合議	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	材料検査手数料　　　　　　№
金　　　　　　　　　　　　円	
	　	　	　	　	　		
	判定	合格

不合格	検査月日	年　　月　　日	検査員