課長	主幹	課長補佐	主査	合議	担当	
	　	　	　	　	　	　	
（表）
簡易水道新設給水等申込書
安芸太田町長　様
　安芸太田町簡易水道事業給水条例を厳守し、給水装置工事施行を申し込みます。なお、工事の費用は安芸太田町の指示により、別途負担します。
　給水種別　専用　共用　臨時
　工事種別　新設（分岐）　改造（増設、変更）　撤去（全部、一部）
　　量水器（メーター）の希望径種（希望区分へ○印をする。）
　　　13㎜　　20㎜　　25㎜　　40㎜　　50㎜

　　給水装置工事施行同意書	
種別	住所	氏名	
申込者が家屋所有者でないとき	家屋所有者	　		
他人の給水装置から分岐するとき	給水装置所有者	　		
他人の土地を給水装置が通過するとき	土地所有者	　		
給水装置を共有する者
　　〃　　共用する者	管理人代表者	　		
（該当のない場合は、その欄を横線で抹消してください。現時点で不明の場合は、鉛筆で不明と御記入ください。）
　この工事に関し利害関係人その他の者から異議があるときは法令及び条例に基づきすべて私が責任を負います。
　　　　年　　　月　　　日
給水申込者　住所　安芸太田町大字　　　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
受付月日	・　・　・	工事希望日	・　・　・	指定業者名	　	
負担金額	円	納付月日	・　・　・		

台帳整理	新設年月日	加入台帳	量水器台帳	検針票	徴収台帳	順路番号	
	・　・　・	　	　	　	　	　	
	使用者番号	　	量水器口径	φ	番　　　号	　	

（裏）
　給水申込家屋の間取り（給水栓位置図）
　☆　量水器の位置決定等の参考にします。
　☆　現時点で分かっている範囲で、使用する給水栓（他のは水源は除く。）及び宅地に接する道路は必ず記入してください。