定住促進賃貸住宅用途変更許可申請書

年　　　月　　　日　

　安芸太田町長　　様　

住宅名　　　　　　　　住宅　　　　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　　）　　　　―　　　　　

　次のとおり、安芸太田町定住促進賃貸住宅の一部を用途変更したいので、安芸太田町定住促進賃貸住宅条例第19条の規定に基づき申請します。
変更する用途	　	
用途変更の間数・畳数	　	
用途変更の期間	年　　　月　　　日　から　  　　　　　　　　
年　　　月　　　日　まで　　　　　日（月）間	
用途変更の目的及び理由	　	
　※・用途変更により模様替えをする場合には、模様替許可申請書を併せて提出してください。
　　・用途変更をする位置を示す図面を添付してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

用途変更許可書

年　　　月　　　日　　
申請人　　　　　　　　　　　　様
安芸太田町長　　　　　　　　　　

　上記の用途変更申請について、次の条件を付して承認します。
　　［許可条件］
　１　許可した用途以外に変更しないこと。
　２　用途変更に要する費用一切は、入居者の負担である。
　３　施行に当たっては、構造上主要な部分に損傷を与えないこと。
　４　町長が住宅管理上の必要からこの許可を取り消した場合は、直ちに用途変更使用を停止することとし、この結果生ずる損害については、町はこれを補償しない。
　５　用途変更の期間が満了したときは、申請者の負担において原形復旧すること。