定住促進賃貸住宅滅失・き損報告書

年　　　月　　　日　

　安芸太田町長　　様　

住宅名　　　　　　　　住宅　　　　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　　）　　　　―　　　　　

　次のとおり定住促進賃貸住宅が滅失（き損）したので、安芸太田町定住促進賃貸住宅条例第17条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

滅失・き損住宅名	住宅　　　　　　　　号　　　	
滅失・き損場所	　	
滅失・き損の原因	　	

　滅失・き損の状況及び略図