定住促進賃貸住宅模様替（増築）許可申請書

年　　月　　日　
安芸太田町長　　様

住宅名　　　　　　　　　住宅　　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　）　　　　―　　　　　

　次のとおり、安芸太田町定住促進賃貸住宅の模様替（増築）をしたいので、安芸太田町定住促進賃貸住宅条例第19条第３号の規定に基づき申請します。
　なお、当該住宅を明け渡すときは、原状復旧することを誓約します。
模様替・増築の名称	　	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
模様替・増築の目的及び理由	　	
模様替・増築の場所及び面積（略図）
（別に添付してもよい。）	　	

　※　増築の場合はその内容・規模がわかる設計書を添えて提出すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

模様替・増築許可書
年　　月　　日　　
申請人　　　　　　　　　　様　　　

安芸太田町長　　　　　　　　　　　　

　上記の模様替・増築申請について、次の条件を付し許可します。
　　［許可条件］
　１　許可した模様替（増築）以外は認めない。
　２　模様替・増築に要する費用一切は、入居者の負担である。
　３　施行に当たっては、構造上主要な部分に損傷を与えないこと。
　４　町長が住宅管理上の必要からこの許可の内容変更又は取消しをした場合は、申請者の負担において移設、改造又は撤去を行うこととし、この結果生ずる損害については、町はこれを補償しない。
　５　住居を退去するときは、申請者の負担において原形復旧すること。