定住促進賃貸住宅長期不在届出書

年　　月　　日　

安芸太田町長　　様

住宅名　　　　　　　住宅　　　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　　―　　　　　

　安芸太田町定住促進賃貸住宅条例第19条の規定に基づき、次のとおり長期不在としたいので届出ます。

住宅名	　　　　　　　　　　　　住宅	
長期不在の期間	年　　月　　日から　　　　  　　　　　　

年　　月　　日まで　　　　　日（月）間　	
行先	　	電話番号	　	
長期不在の理由	　	
不在中の管理	　	
管理受託者氏名	　	電話番号	　	
管理受託者住所	　	
管理受託者住所勤務先	　	電話番号