定住促進賃貸住宅世帯員変更届出書

年　　月　　日　

安芸太田町長　　様

住宅名　　　　　　　　　住宅　　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　）　　　　―　　　　　

　下記のとおり安芸太田町定住促進賃貸住宅世帯員に、変更がありましたので届出します。

　◎　入居者の異動
氏名	続柄	生年月日	異動年月日	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
その他	
　	
　	

　◎　入居者氏名の変更
旧氏名	新氏名	変更年月日	備考