定住促進賃貸住宅家賃（敷金）減免（徴収猶予）申請書
年　　月　　日　
　安芸太田町長　　様

住宅名　　　　　　　　住宅　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　　―　　　　

　安芸太田町定住促進賃貸住宅条例第11条及び第12条の規定に基づき、下記のとおり家賃（敷金）の減免（徴収猶予）を申請します。

家賃額
（敷金額）	月額　　　　　　　　円（　　　　年　　　月分まで完納）
　　　　　　　　　　円	
減免を申請する期間	家賃	年　　月分から　　　　年　　月分まで	
	敷金	年　　月　　日まで　　減免・猶予希望	
　	氏名	続柄	生年月日	年齢	勤務先（学校名）	収入額	備考	
入居者世帯の状況	　	本人	・　・	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　	
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徴収猶予を希望する場合完納方法	　	
減免又は徴収猶予を申請する理由	　	
（添付書類）　世帯全員の収入を証明する書類を添付すること。	
　なお、定住促進賃貸住宅家賃（敷金）減免（徴収猶予）の決定を受けた場合は、次の事項を守ることを誓約します。
　１　減免（徴収猶予）後の家賃（敷金）は、納入期日までに納めます。
　２　入居世帯員に増減があったとき、入居世帯員の収入に増減があったとき及び家賃（敷金）の減免（徴収猶予）を必要とする理由がなくなったときは、必ず届け出ます。