定		住	
			
	　　１　許可年月日：　　　　　　　　　　　　##############

　　２　入居年月日：　　　　　　　　　　　　##############

　　３　許可住宅名：　　　　　　　　　　　　　住宅　　　号

様　　　　

安芸太田町

交付責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　		
促		進	

１　本証に安芸太田町印及び交付責任者印のないものは無効ですから注意してください。

２　本証を他人に譲渡し、又は貸与することはできません。

３　本証は、使用廃止まで大切に保存し、退去の際返納してください。

４　本証の名義を書き替え、又は汚損した場合は無効です。