町営住宅建替事業に伴う建替町営住宅への入居申出書
年　　月　　日　　
　安芸太田町長　　　　様
住宅名　　　　住宅　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　
　町営住宅建替事業に伴い、新たに整備される町営住宅に入居したいので、次のとおり安芸太田町営住宅条例施行規則第24条の規定に基づき入居の申出をします。
既存の住宅名	住宅　　　　　　　号　　　	
入居者氏名	　	
新たに整備される町営住宅名	住宅　　　　　	
入居の申出に係る世帯状況	
氏名	続柄	生年月日	年齢	職業	備考	
　	本人	・　　・	　	　	　	
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要望・その他	　	
（注）要望・その他の欄には、新たに整備される町営住宅への入居希望等及び世帯状況等自由に書いてください。