町営住宅（模様替え・増築）承認申請書
年　　月　　日　　
　安芸太田町長　　　　様
住宅名　　　　住宅　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　
　次のとおり町営住宅の（模様替え・増築）をしたいので、安芸太田町営住宅条例施行規則第19条の規定に基づき申請します。
　なお、当該住宅を明け渡すときは、原状回復することを誓約します。
模様替え・増築の名称	　	
工事期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
模様替え・増築の目的及び理由	　	
模様替え・増築の場所及び面積
（略図）	　	
工事費	総工事費　　　　　　　　円	
（注）　模様替え及び増築の規模により別に設計書を添えて提出すること。	

模様替え・増築承認書

　上記の模様替え・増築について承認します。

年　　月　　日　　
安芸太田町長　　　　　　　　　　

　申請人　　　　　　　　様