町営住宅用途変更承認申請書

年　　月　　日　　
　安芸太田町長　　　　様

住宅名　　　　住宅　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり町営住宅の一部を用途変更したいので、安芸太田町営住宅条例施行規則第18条の規定に基づき申請します。
用途	　	
用途変更の間数・畳数	　	
用途変更の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	　　　　日（月）間	
用途変更の目的及び理由	　	
（注）用途変更により模様替えをする場合には、模様替え申請書を併せて提出すること。	

用途変更承認書

　上記の用途変更について承認します。

年　　月　　日　　
安芸太田町長　　　　　　　　　　

　申請人　　　　　　　　様