町営住宅長期不在届出書

年　　月　　日　　
　安芸太田町長　　　　様

住宅名　　　　住宅　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり、長期不在としたいので安芸太田町営住宅条例第25条の規定に基づき届出をします。
長期不在の期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日（月）間
　　　　年　　　　月　　　　日まで	
行先	　	
長期不在の理由	　	
不在中の管理	　	
管理委嘱者氏名	　	電話	　	
管理委嘱者住所	　	
管理委嘱者勤務先