町営住宅滅失・損傷報告書

年　　月　　日　　

　安芸太田町長　　　　様

住宅名　　　　住宅　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり町営住宅が滅失（損傷）したので、安芸太田町営住宅条例施行規則第16条第１項の規定に基づき報告します。
滅失（損傷）住宅名	住宅　　　　　　　　号　　　　	
入居者氏名	　	
滅失（損傷）場所	滅失（損傷）の状況、理由及び略図	箇所数