町営住宅家賃敷金（減免・徴収猶予）申請書
年　　月　　日　　
　安芸太田町長　　　　様
住宅名　　　　住宅　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　安芸太田町営住宅条例施行規則第13条第１項、第４項の規定に基づき、下記のとおり（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）を申請します。
家賃額
（敷金の額）	月額　　　　　　　円（　　　　年　　　　月分まで完納）	
減免を申請する期間
（猶予を希望する期間）	　　　年　　月分から　　　年　　月分　　　　　　　円	
	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業	収入額	備考	
入居者世帯の状況	　	　	・　　・	　	　	　	　	
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徴収猶予を希望する場合完納方法	　	
減免又は徴収猶予を申請する理由	　	
（添付書類）　世帯全員の収入を証明する書類を添付すること。	
　なお、町営住宅（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）の決定を受けた場合は、次の事項を守ることを誓約します。
１　（減免・徴収猶予）後の（家賃・敷金）は、納入期限までに納めます。
２　入居世帯員に増減があったとき、入居世帯員の収入に増減があったとき及び（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）を必要とする理由がなくなったときは、必ず届け出ます。