収入額認定に対する意見申出書
年　　月　　日　　

　安芸太田町長　　　　　様

住宅名　　　住宅　　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで収入額認定通知を受けましたが、私及び同居者の収入は次のとおりであり、認定が事実と異なっていますので、安芸太田町営住宅条例第15条第４項又は第29条第３項の規定により認定を更正されますよう証明書を添え申し出ます。
区分	氏名	続柄	生年月日	勤務先	年間所得	備考	
入居者	　	本人	・　　・	　	　	　	
同居者	　	　	・　　・	　	　	　	
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項目	氏名	生年月日	左記の者の配偶者・扶養者の氏名	備考	
別居の控除対象配偶者	　	・　　・	　	　	
別居の扶養親族	　	・　　・	　	　	
意見申出の内容（具体的に記入してください。）