収入申告書
年　　月　　日　　
　安芸太田町長　　　　様
住宅名　　　　住宅　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　
　安芸太田町営住宅条例施行規則第12条第１項の規定に基づき　　　　年度の収入を次のとおり申告します。
１　入居者及び同居者について
区分	氏名	生年月日	続柄	職業	年間所得	備考	
入居者	　	・　　・	本人	　	　	　	
同居者	　	・　　・	　	　	　	　	
	　	・　　・	　	　	　	　	
	　	・　　・	　	　	　	　	
	　	・　　・	　	　	　	　	
	　	・　　・	　	　	　	　	
　（注）
１　入居者とは、町営住宅の入居請書契約の名義人。同居者とは、入居者以外の方で当該住宅に入居している方
２　備考の欄には、入居者又は同居者に特別障害者・特別障害者以外の障害者又は寡婦あるいは寡夫の方がいる場合に記載してください。
２　別居の控除対象配偶者
項目	氏名	生年月日	左記の者の配偶者の氏名	備考	
別居の控除対象配偶者	　	・　　・	　	　	
　（注）
１　別居の控除対象配偶者とは、入居者又は同居者の控除対象配偶者のうち入居者及び同居者以外の方
２　備考の欄には、別居の控除対象配偶者に特別障害者・特別障害者以外の障害者又は寡婦あるいは寡夫の方がいる場合に記載してください。
３　別居の扶養家族について
項目	氏名	生年月日	左記の者の扶養者の氏名	備考	
別居の扶養親族	　	・　　・	　	　	
　（注）
１　別居の扶養親族とは、入居者又は同居者の扶養親族のうち入居者又は同居者以外の方
２　備考の欄には、別居の扶養親族に特別障害者・特別障害者以外の障害者の方がいる場合に記載してください。
添付書類
１　入居者及び同居者の課税証明書（所得証明書）を添付してください。
２　入居者又は同居者に特別障害者・特別障害者以外の障害者の方がいる場合には、身体障害者手帳の提示又は写しの提出