町営住宅入居申込書
　　年　　月　　日　　
　　安芸太田町長　　　　様
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　　

　町営住宅に入居したいので、次のとおり申し込みます。
　なお、この申込書の記載内容が事実と相違するときは、入居の許可を取り消されても異議を申しません。
住宅名	第１希望	住宅　　　　　　　　　　号　　	
	第２希望	住宅　　　　　　　　　　号　　	
申込者の住所	〒　　　─	連絡先	電話（　　　　　）
　　　　─	
入居世帯構成	氏名	続柄	生年月日	勤務先名称及び電話	年間総所得	備考	
	　	本人	　・　・　	　	　	　	
	　	　	　・　・　	　	　	　	
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特別控除該当者の数	○障害者の数　　　　　　人　　　　　　　　○老齢者　　　　人
（うち特別障害者の数）（　　人）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○寡婦・寡夫　　人
○70歳以上の扶養家族の数　　人	
現住所の状況	１　自家　　　２　借家　　　３　借間　　　４　その他（　　　　）	
	・部屋数計　　　　室　　・畳数計　　畳　・その他（　　　　　　）	
入居申込理由	１ 狭あい　２ 家賃、間代が高額　３ 家族と別居　４ 他の世帯と同居
５ 立退請求　６ 保安上危険　　　７ 衛生上有害　８ 通勤上不便	
	（詳細に記入）	
＊　添付書類：住民票の写し、所得証明書
　　　　　　　保険証の写し、納税証明書	月額所得決定額	＊　　　　　　　円	
　（備考）
　①　＊印は記入しないでください。
　②　申込みは入居しようとする世帯全員の生計を維持している者又はこれに準ずる者であること。