年　　月　　日　
公共下水道受益者分担金減免決定通知書

　　　　　　　　　　様

安芸太田町長　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった受益者分担金減免について、安芸太田町特定環境保全公共下水道受益者分担金徴収条例施行規則第４条第２項の規定により次のとおり決定したので通知します。

決定内容	□承認　　　　　　　　　　　　□不承認	
家屋等の所在地	　安芸太田町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
受益者（代表者）	住所

氏名	
減免額	分担金　　　　　　　円減額し、　　　　　　　円とする。	
摘要