年　　月　　日　
公共下水道受益者分担金減免申請書

　安芸太田町長　様
申請者住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　
電話　　　　　　　　
　次のとおり分担金減免を受けたいので、安芸太田町特定環境保全公共下水道受益者分担金徴収条例施行規則第４条の規定により申請します。

家屋等の所在地	安芸太田町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
受益者（代表者）	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　電話	
減免申請額	　	
申請理由（詳細に）	
　※　上記の申請により、次のとおり決定してもよいか伺います。	
起案	年　　月　　日	起案者職氏名	　	
町長	副町長	課長	主幹	課長補佐	主査	合議	公印押印承認	
　	　	　	　	　	　	　	　	
決裁	年　　　月　　　日	施行	年　　　月　　　日	
減免額	分担金　　　　　　　円減額し、　　　　　円とする。	
決定理由	　	
※印欄には記入しないでください。