年　　月　　日　
公共下水道受益者分担金徴収猶予決定通知書

　　　　　　　　　　様

安芸太田町長　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった受益者分担金徴収猶予について、安芸太田町特定環境保全公共下水道受益者分担金徴収条例施行規則第３条第２項の規定により次のとおり決定したので通知します。

決定内容	□承認　　　　　　　　　　　　□不承認	
家屋等の所在地	　安芸太田町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
受益者（代表者）	住所

氏名	
徴収猶予額	加入金　　　　　　　円うち　　　　　　　円	
猶予期間	　　　　　年　　　月　　　日まで	
摘要