年　　月　　日　
公共下水道受益者分担金徴収猶予申請書

　安芸太田町長　様
申請者住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　
電話　　　　　　　　
　次のとおり負担金徴収猶予を受けたいので、安芸太田町特定環境保全公共下水道受益者分担金徴収条例施行規則第３条の規定により申請します。

家屋等の所在地	安芸太田町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
受益者（代表者）	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　電話	
申請理由（詳細に）	
猶予期間　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
　※　上記の申請により、次のとおり決定してもよいか伺います。	
起案	　　年　　月　　日	起案者職氏名	　	
町長	副町長	課長	主幹	課長補佐	主査	合議	公印押印承認	
　	　	　	　	　	　	　	　	
決裁	　　　年　　　月　　　日	施行	　　　年　　　月　　　日	
猶予期間	　　　　年　　　　月　　　　日まで	
徴収猶予額	分担金　　　　　　　円うち　　　　　円	
決定理由	　	
※印欄には記入しないでください。