年　　月　　日　

指定工事店指定辞退届

　安芸太田町長　様

　安芸太田町下水道排水設備工事指定工事店規則第９条第１項の規定により、指定工事店としての指定を辞退します。
申請業者	指定（登録）番号	　　第　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名
（商号）	　	
	ふりがな

代表者氏名	　	印	　	
	営業所所在地	電話　　　　　（　　）	
	　	【理由】	　	
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
〔添付書類〕
　指定工事店証