年　　月　　日　

指定工事店証

安芸太田町長　　　　　

　下記の者を、安芸太田町下水道排水設備工事指定工事店規則第３条の規定により、安芸太田町下水道排水設備指定工事店として指定する。

指定（登録）番号	　　第　　　　　　号	
指定工事店名
（商号）	　	
営業所所在地	　	
代表者氏名	　	
指定の有効期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日