（表面）
　　年　　月　　日
指定工事店異動届
安芸太田町長　様
指定番号　　　　第　　　　　号
指定工事店（商号）
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
１　指定工事店・責任技術者に関する事項
異動事項	新	旧	
（組織）	
		
（代表者）	
		
責任技術者の変更	
		
住居表示の変更	
		
電話番号	
		
営業所移転	
		
営業所（仮）移転	
		
（注）添付書類については，裏面をご覧ください（電話番号の異動についての添付書類は不要）。

２　添付書類の特例の要件に関する事項（該当する異動事項の番号を○で囲むこと。）
異動事項	１　「連携市町以外の市町内」又は「指定を受けていない連携市町内」へ営業所を移転させた。
２　営業所を置いている連携市町から受けていた指定の効力が失われた。	
添付書類	•	安芸太田町下水道排水設備指定工事店規則第３条第１項第４号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類（裏面において「誓約書」という。）
•	法人にあっては，定款又は寄付行為の写し及び登記簿謄本，個人にあってはその住民票の写し又は外国人登録証明書
•	営業所の平面図及び付近見取図（様式第２号）並びに写真
•	工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類	
（注）連携市町については，裏面をご覧ください。
（裏面）

○	指定工事店・責任技術者に関する事項の添付書類

異動事項

書類	原則	特例	
	商号（組織）	氏名（代表者）	責任技術者	住居表示	営業所移転	営業所仮移転	商号（組織）	氏名（代表者）	住居表示	営業所移転	
誓約書		○				
					
定款又は寄付行為の写し及び登記簿謄本（法人の場合のみ）	○	○		○	○		
				
住民票記載事項証明書（個人の場合のみ）		○		○			
				
営業所の平面図及び写真並びに付近見取図					○	○	
				
雇用関係を証する書類及び責任技術者証の写し	○		○		
		○				
住居表示変更通知書				○	
						
固定資産物件証明書又は賃貸借契約書の写し					○	○	
				
連携市町（営業所を置いている市町に限る。）の
指定工事店証の写し							○	○	○	○	
本町の指定工事店証	○	○	
	○	○		○	○	○	○	
（注１）責任技術者・営業所仮移転にあっては，原則の取扱いのみ。
（注２）住居表示（原則）の添付書類は，いずれか一つ（本町の指定工事店証を除く。）。

○　添付書類の原則・特例の区分
原則の場合	特例の場合	
届出をする者が特例の要件のいずれかに
該当しない場合	届出をする者が特例の要件のいずれにも
該当する場合	

○　特例の要件
⑴　届出をする者は連携市町のいずれかの区域内に営業所を有していること。
⑵　上記⑴の営業所について，その所在地を管轄する連携市町から指定を受けていること。

○　連携市町
区　分	市　　　町	
広島県	広島市，呉市，竹原市，三原市，大竹市，東広島市，廿日市市，安芸高田市，江田島市，安芸郡府中町，安芸郡海田町，安芸郡熊野町，安芸郡坂町，山県郡北広島町，豊田郡大崎上島町及び世羅郡世羅町	
山口県	岩国市，柳井市，大島郡周防大島町，玖珂郡和木町，熊毛郡田布施町及び熊毛郡平生町