（表面）
　　年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定申請書
（新規・継続）

安芸太田町長　様

申請者	ふりがな
商号	

	ふりがな
代表者住所・氏名	

電話　　　　（　　　　）	印		
	ふりがな
営業所所在地	

電話　　　　（　　　　）			

○　添付書類
　［原則の場合］
１　安芸太田町下水道排水設備指定工事店規則第３条第１項第４号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類
２　法人にあっては，定款又は寄付行為の写し及び登記簿謄本，個人にあってはその住民票の写し又は外国人登録証明書 
３　営業所の平面図及び付近見取図（様式第２号）並びに写真
４　専属責任技術者名簿（様式第３号）
５　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類

［特例の場合］
１　連携市町（営業所を置いている市町に限る。）の指定工事店証の写し
２　専属責任技術者名簿（様式第３号）

（注）添付書類の原則・特例の区分及び連携市町については，裏面をご覧ください。
（裏面）

○　添付書類の原則・特例の区分
原則の場合	特例の場合	
申請者が特例の要件のいずれかに
該当しない場合	申請者が特例の要件のいずれにも
該当する場合	

○　特例の要件
⑴　指定の更新に係る申請であること。
⑵　申請に係る営業所が連携市町のいずれかの区域内に所在していること。
⑶　申請に係る営業所について，その所在地を管轄する連携市町から指定を受けていること。
○　連携市町
区　分	市　　　町	
広島県	広島市，呉市，竹原市，三原市，大竹市，東広島市，廿日市市，安芸高田市，江田島市，安芸郡府中町，安芸郡海田町，安芸郡熊野町，安芸郡坂町，山県郡北広島町，豊田郡大崎上島町及び世羅郡世羅町	
山口県	岩国市，柳井市，大島郡周防大島町，玖珂郡和木町，熊毛郡田布施町及び熊毛郡平生町