道路占用権承継届

１　占用の箇所　　　　山県郡安芸太田町　　　　番地
２　道路の種類及び名称
３　占用区域
　　　　　　　　　長　　　　メートル
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル
　　　　　　　　　幅　　　　メートル
４　占用期間
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月間
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
５　許可年月日及び指令番号
６　承継の理由
７　添付書類
　　　　　　　　　相続にあっては戸籍抄本
　　　　　　　　　法人の合併にあっては登記抄本
　上記のとおり許可を受けて占用中のところ、前記理由により占用権を承継したからお届けします。
　　　　　　年　月　日

道路占用者住所　氏名　　　
承継人住所　氏名　　　

　安芸太田町長　　　　様