道路占用権譲渡許可申請書
１　占用の箇所
２　道路の種類及び名称
３　占用区域
　　　　　　　　長　　　　メートル
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル
　　　　　　　　幅　　　　メートル
４　占用の目的
５　許可年月日及び番号
６　譲渡の理由

　上記譲渡人において許可を受け、占用中のところ前記理由により権利及び義務を譲渡したいので許可されるよう申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

譲渡人住所　氏名　　　
譲受人住所　氏名　　　

　安芸太田町長　　　　様