道路占用許可済証
　１　許可年月日及び指令番号
　２　占用の面積又は数量（電柱等数量を表わすときは幹線又は支線、号柱までとし、それぞれ柱番号を明示すること）
　３　占用の目的
　４　占用期間
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
年　　月間　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　５　占用者住所氏名又は代表者氏名