判定依頼書

第　　　　　号
年　　月　　日

　広島県立知的障害者更生相談所長　　様

安芸太田町長　　　

　次のとおり判定を依頼します。
フリガナ
氏名	　	性別	男・女	
生年月日	年　　　月　　　日　	年齢	歳	
住所	　	
療育手帳	番号	　	障害程度	　	交付年月日	年　　月　　日	
判定依頼事項	ア　施設訓練等支援費に係る障害程度区分について
イ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
具体的内容	　	
注　「判定依頼事項」欄は、該当するものに○を付け、具体的内容を記入すること。