登録番号	第　　　　　　　　号	　　　知的障害者職親台帳	
登録期日	年　　月　　日		
職親	氏名	　	性別	男・女	世帯構成員	氏名	続き柄	生年月日	備考
	
	生年月日	年　　月　　日		　	　	年　月　日	　	
	住所	　		　	　	年　月　日	　	
				　	　	年　月　日	　	
	交通目標及び電話番号	　		　	　	年　月　日	　	
	職業	　		　	　	年　月　日	　	
	その経験年数	　		　	　	年　月　日	　	
	住居の規模及び構造	　		　	　	年　月　日	　	
事業所	名称	　	所在地	　	
	事業の種類	　	事業人員	　	
	施設の規模及び構造	敷地　　　　平方メートル、　１階の床面性　　　　平方メートル
木造・その他の別　　　木造・その他
平屋・二階建等の別　　平屋・二階建・その他	
	作業環境	　	
希望知的障害者数及びその能力についての条件	　	
指導訓練事項	　	委託終了後の雇用の見込み	　	
適当と思われる知的障害者の人員及び障害程度	　	
その他特記事項	　	
委託知的障害者氏名	性別	生年月日	委託年月日	委託予定期間	通勤・住み込みの別	備考	
　	男・女	　	年　月　日	・　・	　	通勤・住み込み	　	
　	男・女	　	年　月　日	・　・	　	通勤・住み込み	　	
　注　該当のものを○で囲むこと。