知的障害者指導台帳

台帳番号	第　　　号　	作成年月日	年　　月　　日	
知的障害者	氏名	（ふりがな）	住所	　	
	生年月日及び性別	年　月　日	男・女			
	原因	　	
	教育	未就学　　　学校　　年（在・退・休）　　　　　学校　　年卒業	
	既往症及び生育歴	　	体力	強・中・弱	
	知能	IQ（SS）	式	検査年月日	検査機関名	IQ不明の場合	
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
	社会生活能力	　	
	心身の状況	視覚障害	　	運動障害	　	
		聴覚障害	　	精神神経疾患	　	
		言語障害	　	性格行動	　	
		肢体不自由	　	その他	　	
	職業的適性	　	就労状況	　	
	現況及び問題点	　	
	療育手帳番号	　	身障手帳番号	　	年金の種類及び記号番号	　	
	健康保険証の種類	　	被保険者氏名	　	健康保険証の記号番号	　	
家族	氏名	本人との続き柄	生年月日	同居
別居	連絡先	備考	
	　	　	・　・	同・別	　	　	
	　	　	・　・	同・別	　	　	
	　	　	・　・	同・別	　	　	
	　	　	・　・	同・別	　	　	
	　	　	・　・	同・別	　	　	
　注　該当のものを○で囲むこと。