知的障害者職親委託申請書

年　　月　　日

　安芸太田町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　
本人　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

〒　　　　　　　　　　　　　　
保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
本人との続き柄　　　　　　　　　　

　次のとおり、知的障害者職親への委託を申請します。

１　委託を希望する職親

２　委託を希望する理由