知的障害者職親申込書

年　　月　　日
　安芸太田町長　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　）　

　知的障害者福祉法第16条第１項第３号に規定する職親になりたいので、次のとおり申し込みます。

事業所及び家庭に関する事項	事業所の所在地	　　　　市　　　　町
　　　　郡　　　　村	番地
	事業主の氏名	　	
	事業所氏名	　	事業の種類	　	
	従業人員	男　　　人　　　女　　　人　　　計　　　人	
	世帯構成人員	家族人員　　　人　　　同居人　　　人　　　計　内稼働
人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人員	人	
	住居の規模及び構造	敷地　　　　　　　平方メートル　　　木造　その他の別	
		１階の床面積　　　平方メートル　　　平屋　二階建等の別	
	職親希望の動機及び知的障害者を使用した経験の有無	　	
受託に関する事項	希望する知的障害者の数及びその能力などについての条件	　	性別	人数（人）	年齢（歳）	障害程度	その他	
		通勤	男	　	～	　	　	
			女	　	～	　	　	
		住み込み	男	　	～	　	　	
			女	　	～	　	　	
	指導訓練事項	　	
	受託終了後の雇用の予定	　	
備考