高齢者住宅整備資金償還猶予申出書

年　　月　　日　　

　安芸太田町長　　　　様

借受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり高齢者住宅整備資金の償還金の支払を猶予してください。
貸付番号	　　　　第　　　　　　　号	
借受金額	円　　　　　　　　　　　	
既償還額	円	未償還額	円	
償還期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
支払猶予申出額	円　　　　　　　　　　	
支払猶予申出期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
支払猶予後の償還期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
支払の猶予を必要とする理由	　	
　（注）支払の猶予を必要とする理由を証明する書類を添付すること。