高齢者同居完了届

年　　月　　日　　

　安芸太田町長　　　　様

借受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　同居を予定していた高齢者と同居しましたので住民票の写しを添えて届けます。
貸付番号	　　　　第　　　　　　　号	
同居した高齢者の氏名	　	
同居年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　注　：　同居家族全員の住民票の写しを添付すること。