高齢者住宅整備工事完了届

年　　月　　日　　

　安芸太田町長　　　　様

借受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり高齢者住宅の整備工事が完了しました。
貸付番号	　　　　第　　　　　　　号	
工事完了年月日	　	
工事施行者	住所（所在地）	　	
	氏名	（名称及び代表者）	　	
　（注）１　高齢者住宅の建築工事の完了を示す写真を台紙にはって添付すること。
　　　　２　工事費用領収証の写しを添付すること。