高齢者住宅整備資金借用証書
年　　月　　日　　
　安芸太田町長　　　　様

借受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　高齢者住宅整備資金を次のとおり借用しました。
　ついては、安芸太田町高齢者住宅整備資金貸付規則の規定を固く守り、相違なく返済します。
貸付番号	　　　　第　　　　　　　号	
借受金額	円　　　　　　　　　　	
利率	　　　　　　　年　　　　　　　パーセント	
借用期間
（据置期間を含む。）	　　　　　　　年　　　　　月	
償還方法	割賦	　	
	１回の償還金額	第１回　　　　　　　　円　第２回以降　　　　　　　　円	
	償還期間及び償還回数	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	回	
　（注）借受人及び連帯保証人の印鑑証明書を添付すること。