高齢者住宅整備資金交付申出書

年　　月　　日　　

　安芸太田町長　　　　様

借受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり高齢者住宅整備資金を交付してください。
貸付番号	　　　　第　　　　　　　号	
交付申出額	円　　　　　　　　　　	
工事着手年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事予定額　(Ａ)	円　　　　　　　　　　　　	
現在の出来形　(Ｂ)	円　　　　　　　　　　　　	
Ｂ／Ａ　×　　　100	％　　　　　　　　　　　　	
　（注）工事請負契約書又は請書の写しを添付すること。