（表）
高齢者住宅整備工事計画書
現在の家屋の状況	家屋所有者	住所	　	申請者との関係	　	
		氏名	　			
	構造規模	木造（防火構造を含む。）・木造組立・不燃組立・簡易耐火・耐火	
		床面積　１階　　　　㎡　　　室・２階　　　　㎡　　　　室	
		敷地面積　　　　　　　㎡	
	建築年月	　　　　　年　　　　月頃	
	所有の区分	土地	　　　　所有地　　・　　借地	
		家屋	　　　　持家　　・　　借家	
増改築・改造予定箇所	資金計画	高齢者住宅整備資金貸付希望金額	円	借入金内訳	借入先	　	　	
					借入金額	円	円	
		自己資金	円		借入年月日	年　月　日	年　月　日	
		借入金	円					
					償還期間	　	　	
		その他	円					
					１回の償還金額	円	円	
		計	円					
	工事内容	実施時期	　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
		建築確認	　　　年　　月　　日確認済・申請中・その他（　　　　　　）	
		工事の区分	　増築　　・　　改築　　・　　改造	
		構造規模	木造（防火構造を含む。）・木造組立・不燃組立・簡易耐火・耐火	
			床面積　　　　　　　㎡	
		所要経費	円　　　　　	
工事計画について
申込みの理由及び	　	

（裏）
※
平面図	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	縮尺１目盛
センチメートル	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
工事概要	　	
工事理由	　	
※　　　見積書	区分	床面積	単価
（１㎡当たり）	金額	
	主体工事	㎡	円	円	
	電気設備工事	　	　	　	
	給排水・ガス衛生設備工事	　	　	　	
	計	　	円	円	
	　上記のとおり見積ります。

　　　　　　年　　　月　　　日

見積者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
	　	法人にあっては、その所在地名称及び代表者の氏名	　　　　　　　　　	
	　	
　（注）１　平面図は、家屋全体を記載し、増築又は改築部分は赤で表示するとともに、既存部分は利用状況（居間・台所・子供部屋・物置等）を明記すること。
　　　　２　平面図の縮尺は、１目盛の単位寸法をセンチメートルで記入すること。
　　　　３　※印欄は、見積者が記入すること。