（表）
高齢者住宅整備資金貸付申込書
年　　月　　日　　
　安芸太田町長　　　　様

申込人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　次のとおり高齢者住宅整備資金の貸付けを受けたいので、関係書類を添えて申し込みます。
　上記の者が高齢者住宅整備資金の貸付けを受けた上は、保証人として申込人と連帯して責任を負うことを約します。

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　貸付希望金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　貸付期間　　　　　　　年　　　月	償還方法	年賦・半年賦・月賦	
申込人	（ふりがな）
住所	郵便番号　　　　　　　　　　電話（　）　　　	
	（ふりがな）
氏名	　	年齢	歳　	
	生年月日	年　　月　　日　	年収
（総収入）	円　	

（裏）
の続柄を○で囲むこと。　　
高齢者住宅を必要とする老人
同居の家族の状況	続柄	氏名	生年月日	年齢	月収	住所
（別居の場合に記入）	勤務先学校等名称	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
申込人の資産・負債	資産	負債	
	土地	宅地　　㎡　山林　　㎡
田畑　　㎡　その他　　㎡	円	　	円	
	建物	住宅　　　　　　　　㎡
その他　　　　　　　　㎡	円	　	円	
	その他	　	円	　	円	
	計	円	計	円	
連帯保証人	（ふりがな）
住所	郵便番号　電話（　）	郵便番号　電話（　）	
	（ふりがな）
氏名	　	　	
	生年月日	年　月　日	年齢	歳	年　月　日	年齢	歳	
	年収	円	円	
	資産の状況	土地、建物等	円	土地、建物等	円	
		その他
（年収等）	円	その他
（年収等）	円	
	負債の状況	　	円	　	円	
		　	円	　	円	
	申込人との関係